Cập nhật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ từ ESMO 2019.

Hoàng Ngọc Giáp 13/10/2019 Dành cho nhân viên y tế, Tin tức, Ung thư lồng ngực 3,558 Lượt xem

Hội nghị thường niên của hiệp hội nội khoa ung thư châu âu (ESMO) năm nay được tổ chức tại Barcelona diễn ra từ ngày 27/09 đến 01/10 đã công bố một loạt kết quả của các nghiên cứu quan trọng có ý nghĩa trong việc thực hành lâm sàng cũng như định hướng phát triển cho việc nghiên cứu và điều trị ung thư trong tương lai. Là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và liên tục có những bước tiến đột phá trong những năm gần đây, NSCLC năm nay tiếp tục dành được sự quan tâm rất lớn của cộng đồng y khoa. Cùng điểm qua một số kết quả nghiên cứu nổi bật được công bố tại hội nghị năm nay:

So sánh hiệu quả của Osimertinib với các EGFR – TKI khác trong điều trị bước một NSCLC giai đoạn tiến xa ( FLAURA): kết quả đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ

Kết quả: Tiếp nối thành công trong việc chứng minh sự cải thiện thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) đã được công bố trước đó, kết quả phân tích đầu cuối của nghiên cứu FLAURA đã chứng minh sử dụng Osimertinib giúp kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ so với EGFR-TKI thế hệ I với trung vị thời gian sống thêm lần lượt là 38.6 tháng và 31.8 tháng (p= 0,0462).

Kết luận: Osimertinib là EGFR-TKI đầu tiên chứng minh được hiệu quả trong việc kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ có ý nghĩa thống kê so với các EGFR-TKI khác. Cùng với việc ít độc tính hơn, kết quả đầu cuối của nghiên cứu FLAURA một lần nữa nhấn mạnh Osimertinib như một điều trị tiêu chuẩn trong điều trị NSCLC giai đoạn tiến xa.

Bình luận:

+ Có sự khác biệt về hiệu quả cải thiện OS trong phân tích dưới nhóm giữa 2 quần thể người châu Á và không phải người châu Á (HR: 0.995, 95% CI: 0.752-1.319 và HR: 0.542, 95% CI: 0.378 – 0.772).

+ Trình tự sử dụng các EGFR-TKI tiếp tục là một dấu hỏi lớn. Osimertinib được phát triển với mục tiêu ban đầu là điều trị các bệnh nhân kháng EGFR-TKI có đột biến T790M, và trên thực tế giúp kéo dài đáng kể thời gian sống thêm ở nhóm bệnh nhân này. Như vậy, với tình hình kinh tế của Việt Nam, việc lựa chọn Osimertinib ngay trong điều trị bước một hay để dành cho điều trị bước hai nên được cân nhắc kĩ lưỡng dựa trên từng bệnh nhân. Việc cá thể hóa điều trị cần xét đến các yếu tố tuổi tác, tình trạng di căn não, các bệnh lý phối hợp, khả năng dung nạp thuốc và khả năng chi trả của người bệnh.

+ Cần các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế kháng thuốc để có thể tối ưu hóa điều trị cho từng cá thể. Ví dụ như đối tượng nào có khả năng phát triển đột biến T790M sau điều trị EGFR-TKI thế hê 1, 2 để có thể hưởng lợi từ việc để dành Osimertinib cho điều trị bước 2; cơ chế kháng thuốc sau sử dụng Osimertinib và các phương pháp điều trị tiếp sau đó?

ASCEND 7: Nghiên cứu pha II đánh giá hiệu quả điều trị của ceritinib trên bệnh nhân NSCLC di căn não có đột biến ALK (+)

Kết quả: Nghiên cứu đánh giá đáp ứng với điều trị Ceritinib trên 138 bệnh nhân NSCLC di căn não có đột biến ALK (+) được phân tích dựa trên việc đã điều trị xạ hay điều trị thuốc kháng ALK (ALKi) trước đó. Đáp ứng toàn bộ ( Whole- body overall respond rate ORRs) ở nhóm đã được điều trị xạ trị và ALKi trước đó là 35.7%, nhóm được xa đơn thuần trước đó là 50%, ở nhóm chỉ được điều trị ALKi trước đó là 30% và ở nhóm chưa được điều trị là 59.9%. Đánh giá đáp ứng tại não và ngoài não theo thứ tự lần lượt là 39.3% và 31%, 28.6% và 41.7%, 27.6% 42.5%, 51.5% và 61.4%. Các tác dụng phụ thường gặp nhất ( >50% ở cả 4 nhánh) là tiêu chảy, buồn nôn, tăng ALT, nôn, tăng AST, giảm ngon miệng. Hầu hết các tác dung phụ này ở cấp độ 1, 2.

Kết luận: Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả điều trị của ceritinib trên bệnh nhân NSCLC ALK (+) có di căn não trên cả 2 nhóm đối tượng đã dùng và chưa dùng crizotinib. Tính an toàn của Ceritinib ở nghiên cứu này tiếp tục thống nhất với các nghiên cứu đã được công bố.

Bình luận:

+ “Trước ASCEND 7, chưa từng có nghiên cứu nào đánh giá hiêu quả kiểm soát bệnh tại não của Ceritinib. Giờ đây chúng ta có thể lựa chọn ceritinib giữa các ALKi thế hệ 2, cùng với alectinib và brigatinib cho nhóm bệnh nhân này với hiệu quả đã được chứng minh.” Prof. Benjamin Besse from Gustave Roussy, Villejuif, France.

+ Kết quả nghiên cứu ASCENT 7 ủng hộ việc ưu tiên điều trị ALKi cho bệnh nhân di căn não trước so với xạ trị, điều này cho phép trì hoãn xạ trị cũng như các tác dụng phụ của nó.

+ Bởi vì các ALKi thế hệ 2 có mức hiệu quả tương tư nhau, lựa chọn thuốc nào giờ đây phụ thuộc vào độc tính của thuốc. Liên quan đến vấn đề này, Besse cảnh báo bất cứ so sánh độc tính nào cũng nên dựa trên liều Ceritinib là 450 mg/ngày uống cùng thức ăn vốn dễ dung nạp hơn thay vì liều 750mg uống xa bữa ăn.

IMpower110: Kết quả phân tích bước đầu OS của nghiên cứu pha III trong điều trị bước 1 Atezolizumab (atezo) vs hóa trị nền tảng Platinum trên bệnh nhân NSCLC có PD-L1 (+).

Kết quả: Trên nhóm đối tượng có biểu hiện PD-L1 trên tế bào u > 50% (TC3) hoặc trên tế bào miễn dịch thâm nhâp u > 10% (IC3), với thời gian theo dõi trung bình 15.7 tháng, trung vị OS ở nhóm điều trị Atezolizumab là 20.2 tháng ( 95%CI: 16.5 – not available) so với nhóm điều trị hóa trị là 13.1 tháng ( 95%CI: 7.4-16.5). (HR: 0.59, 95%CI: 0.4-0.89, P= 0.0106). OS trên nhóm đối tượng TC2/3 hoặc IC 2/3, TC 1/2/3 và IC 1/2/3 chưa được đánh giá một cách chính thức.

Bình luận:

+ Aterzolizumab là một phương pháp điều trị nhiều triển vọng trong điều trị bước 1 NSLCL trên bệnh nhân có mức độ biểu hiên PD-L1 cao.

+ Cần đánh giá thêm hiệu quả trên các bệnh nhân TC2/1, IC2/1, phân tích hiệu quả dựa trên các phương pháp chẩn đoán PD-L1 khác SP142.

CheckMate 227 Part 1: So sánh hiệu quả điều trị kết hợp Nivolumab và Ipilimumab liều thấp với hóa trị trong điều trị bước một NSCLC giai đoạn tiến xa.

Kết quả: Thời gian theo dõi tối thiểu là 29,3 tháng. Trên nhóm bệnh nhân có PD-L1>1%, OS dài hơn rõ rệt ở nhánh được điều trị NIVO+IPI so với nhánh điều trị hóa trị (HR: 0.79, 97.72%CI: 0.65-0.96, P=0.007); PFS, tỉ lệ đáp ứng và thời gian đáp ứng cũng tốt hơn ở nhóm điều trị NIVO+IPI. Lợi ích kéo dài OS cũng được quan sát thấy ở nhóm bệnh nhân có PD-L1<1% ( Trung vị OS ở nhóm điều trị NIVO+IPI, NIVO + hóa trị, hóa trị lần lượt là 17.2, 15.2 và 12.2, p=0.0352). Tác dụng phụ độ 3-4 ở nhóm điều trị NIVO+IPI là 33%, nhóm điều trị NIVO là 19% và nhóm điều trị hóa trị là 36%.

Kết luận: CheckMate227 là nghiên cứu pha III đầu tiên chứng minh hiệu quả điều trị của NIVO + IPI so với hóa trị trong điều trị bước 1 NSCLC. Như vậy chúng ta có thêm một lựa chọn trong điều trị bước 1 NSCLC với tiềm năng kéo dài OS, để dành hóa trị cho điều trị bước 2.

Bình luận:

+ Đường cong OS có xu hướng ngày càng tách biệt, chứng minh hiệu quả lâu dài của các thuốc miễn dịch so với hóa trị.

+ Tác dụng kéo dài OS nổi bật trên nhóm bệnh nhân có PD-L1 >50%, tuy nhiên, tỉ lệ gặp tác dụng phụ phải ngừng điều trị là khá cao (18%) khi so sánh với các liệu pháp miễn dịch đơn trị liệu có cùng hiệu quả kéo dài OS.

+ Tiềm năng trong điều trị ở nhóm bệnh nhân PD-L1 (-), nhưng có vẻ không hiệu quả hơn so với pembro + hóa trị.

+ Như vậy, việc lựa chọn điều trị sẽ phụ thuộc vào sự sẵn có của các lựa chọn điều trị khác cũng như cân bằng về mặt hiệu quả và độc tính.

Liệu mức độ đột biến của khối u (Tumor mutational burden-TMB) có phải là một dấu ấn sinh học (Biomarker) đáng tin cậy cho điều trị miễn dịch ở bệnh nhân ung thư phổi.

Kết quả: Hội nghị đã công bố 2 phân tích có kết quả trái ngược nhau về vai trò của TMB trong điều trị miễn dịch.

+ Một phân tích hậu kiểm của nghiên cứu Keynote-010 và Keynote-042 đã cho thấy mối tương quan giữa mức độ tTMB cao và hiệu quả lâm sàng ở nhóm bệnh nhân điều trị Pembrolizumab đơn thuần. Sử dụng mức Cut-off 175, phân tích trên nhóm đối tương có TPS>1% , trong đó 253 (24%) bệnh nhân từ Keynote-010 và 793 bệnh nhân (63%) từ Keynote-042. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đáp ứng có tương quan với tTMB ở nhóm điều trị pembrolizumab và không thấy ở nhóm điều trị hóa trị. OS hazard ratio ở nhóm bệnh nhân điều trị Pembrolizumab ở 2 nghiên cứu lần lượt là 0.56 và 0.62 với tTMB cao. tTMB không có mối tương quan với TPS ở cả 2 nhánh điều trị.

+ Một phân tích tiếp theo bao gồm phân nửa bệnh nhân của các nghiên cứu Keynote-021, Keynote-189 và keynote-047 cho thấy không có mối tương quan nào giữa tTMB và hiệu quả điều trị của Pembrolizumab + hóa trị. OS hazard Ratio của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu Keynote-189 và Keynote-407 lần lượt là 0.64 và 0.74 ở nhóm tTMB cao.

Kết luận:

+ Mức độ tTMB có liên quan đến kết quả điêu trị pembrolizumab đơn thuần ở nhóm bệnh nhân NSCLC giai đoạn muộn có PD-L1 (+).

+ Bệnh nhân có PD-L1 1-49% và TMB cao có thể phù hợp cho điều trị Pembrolizumab đơn thuần.

Bình luận:

+ Nghiên cứu còn nhiều han chế do là phân tích hậu kiểm trên các bệnh nhân đã có sẵn xét nghiệm TMB. Số lượng bệnh nhân được lựa chọn phân tích ở Keynote-042 là gần 400, trong khi ở Keynote-189 là gần 200. “Có thể khi dữ liệu đủ lớn, chúng ta có thể tìm ra mối tương quan giữa tTMB và kết quả điều trị kết hợp hóa chất và miễn dịch.” Dr Kevin Litchfield từ viện The Francis Crick, London, UK bình luận.

+ Mức cut-off 175 được dùng cho mọi loại ung thư được điều trị với pembrolizumab, điều này có thực sự phù hơp?

+ Tổng kết, phân tích chỉ ra rằng tTMB là một biomarker có giá trị dự đoán yếu và còn nhiều hạn chế trong ứng dụng lâm sàng. Thậm chí ở nhóm đối tượng tTMB cao ở Keynote-042, tỉ lệ đáp ứng chỉ là 34.4%, có nghĩa là có đến 2/3 bệnh nhân không đáp ứng với điêu trị Pembrolizumab. Như vậy Để có thể sử dụng, có thể phải kết hợp với một số yếu tố tiên lượng khác chẳng hạn như ICS, nhưng quy trình có thể quá phức tạp để có thể ứng dụng một cách thưc tế và hiệu quả.

ESMO abtract:

LBA5_PR – Osimertinib vs comparator EGFR-TKI as first-line treatment for EGFRm advanced NSCLC (FLAURA): Final overall survival analysis.

1478O – Results of the ASCEND-7 phase II study evaluating ALK inhibitor (ALKi) ceritinib in patients (pts) with ALK+ non-small cell lung cancer (NSCLC) metastatic to the brain

390O – Efficacy and safety of ceritinib in ALK-positive non-small cell lung cancer (NSCLC) patients with leptomeningeal metastases (LM): Results from the phase II, ASCEND-7 study

LBA78- IMpower110: Interim OS Analysis of a Phase III Study of Atezolizumab (atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy (chemo) as 1L Treatment (tx) in PD-L1–selected NSCLC

LBA4_PR: Nivolumab (NIVO) + low-dose ipilimumab (IPI) vs platinum-doublet chemotherapy (chemo) as first-line (1L) treatment (tx) for advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): CheckMate 227 Part 1 final

LBA79- Association Between Tissue TMB and Clinical Outcomes with Pembrolizumab monotherapy in PD-L1-Positive Advanced NSCLC in the KEYNOTE-010 and 042 Trials.

LBA80- Pembrolizumab Plus Platinum-Based Chemotherapy for Metastatic NSCLC: Tissue TMB (tTMB) and Outcomes in KEYNOTE-021, 189, and 407

2 comments

Lê Thị Vân Anh
19/09/2021 at 12:29

Sau khi đọc bài viết em thắc mắc về một số vấn đề sau mong được giải đáp ạ?
1. Chỉ định xét nghiệm EGFR?
2. các bệnh nhân giai đoạn tiến xa nếu sử dụng bước một là TKIs thế hệ 1,2 đến khi xuất hiện kháng thì đều có thể chuyển sang TKI thế hệ 3 chứ ạ? Có trường hợp nào không đủ điều kiện chuyển sang TKI thế hệ 3 không và tại sao ạ?
3.Cơ chế của kháng TKIs ạ?
Em xin cảm ơn!

Trả lời
- Trần Trung Bách
  29/09/2021 at 09:06
  
  Tài liệu em giải đáp các câu hỏi của em sẽ được gửi qua mail em đã đăng ký nhé! Thanks!
  
  Trả lời

UNG THƯ HỌC

Cập nhật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ từ ESMO 2019.

Về Hoàng Ngọc Giáp

Bài viết liên quan

Xem thêm

Phối hợp đa mô thức và phẫu thuật TRIANGLE cắt khối tá tụy tiếp cận động mạch theo hai đường trong điều trị bệnh lý ung thư đầu tụy tiến triển

2 comments

Trả lời Hủy

Phối hợp đa mô thức và phẫu thuật TRIANGLE cắt khối tá tụy tiếp cận động mạch theo hai đường trong điều trị bệnh lý ung thư đầu tụy tiến triển

PHẪU THUẬT NEUHAUS: GIẢI PHÁP ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN CHO UNG THƯ NGÃ BA ĐƯỜNG MẬT TUÝP IV

Những điều bạn cần biết trước liệu trình xạ trị vùng đầu – cổ

ĐẠI CƯƠNG VỀ U HẮC TỐ HỆ TIÊU HÓA

Bài giảng: Chẩn đoán sớm ung thư thực quản

“Chung sống” với ống thông dạ dày – Những điều bạn cần biết

Ăn gì khi bị hạ bạch cầu?

Bản đồ hạch trung thất dành cho bác sĩ xạ trị

Ung thư trực tràng | Phần 1: phân loại theo vị trí giải phẫu

Tổng quan về U mô đệm đường tiêu hóa (GIST)