KỸ THUẬT MỔ|| Cắt khối thân đuôi tụy- lách xuôi dòng triệt căn (RAMPS) và ứng dụng trong điều trị ung thư tụy

MỞ ĐẦU

Ung thư tụy là một trong những ung thư đường tiêu hóa có tính chất ác tính nhất. Theo GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng gần 460.000 ca mắc mới và hơn 430.000 ca tử vong [1]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các ph­ương tiện chẩn đoán nh­ư chụp CLVT, các chất chỉ điểm khối u, sinh thiết tụy dưới, siêu âm nội soi [2-4]; nhưng việc chẩn đoán sớm ung thư tụy còn gặp nhiều khó khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời điểm chẩn đoán chỉ 10-20% và tiên lượng sau mổ còn hạn chế [5-7]. Phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất trong ung thư tụy. Lấy bỏ rộng rãi khối u, nạo vét hạch đảm bảo diện cắt âm tính rất quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng khối u tụy. Năm 2003, tác giả Strasberg (Mỹ) đã công bố một kỹ thuật điều trị khối u vị trí thân đuôi tụy có tên là Radical antegrade modular pancreatosplenectomy viết tắt là RAMPS; tạm dịch sang tiếng Việt là “Cắt khối thân đuôi tụy- lách xuôi dòng triệt căn”. Bài viết này xin điểm lại y văn về chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phương pháp phẫu thuật này.

Lịch sử và quy trình kỹ thuật RAMPS

Ung thư thân và đuôi tụy vẫn được coi là nhóm có tiên lượng kém so với các ung thư đường tiêu hóa khác. Nguyên nhân được lý giải là do triệu chứng không điển hình, bệnh nhân đến khi đã sang giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn muộn. Ngay cả khi bệnh nhân ở giai đoạn có thể phẫu thuật, tỉ lệ phẫu thuật triệt căn cũng không quá cao.

Các phẫu thuật viên luôn phải tìm hiểu và nghiên cứu nhằm cải thiện khả năng triệt căn của can thiệp ngoại khoa. Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy được đề xuất lần đầu tiên bởi trung tâm Mayo Clinic vào năm 1913 để điều trị các khối u thân và đuôi tụy và cho đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, tỉ lệ sống thêm sau 5 năm vẫn còn thấp (6-30%), thời gian sống thêm trung bình là 1-28 tháng [8]. Nguyên nhân được lý giải là do bệnh nhân đến khám khi đã ở giai đoạn muộn, tỉ lệ diện cắt R0 còn thấp (77-87%) và tỉ lệ di căn hạch nhiều… [9-11]. Vì vậy, điều quan trọng nhất về mặt phẫu thuật là cần cắt bỏ khối u cùng nạo vét hạch rộng rãi, đảm bảo diện cắt âm tính.

Năm 2003, tác giả Strasberg lần đầu tiên công bố kĩ thuật RAMPS. Dựa trên đặc điểm di căn hạch, RAMPS được phát triển dựa trên kĩ thuật cắt thân đuôi tụy tiêu chuẩn, với những thay đổi về mặt kĩ thuật để vét hạch và phẫu tích mặt sau, đảm bảo diện cắt âm tính và kiểm soát chảy máu. Trong kỹ thuật này Strasberg thực hiện vét các nhóm hạch N1 (bao gồm hạch vùng rốn lách, hạch vị lách, hạch bờ dưới tụy và hạch vị tá tràng và nhóm N2 (hạch gốc ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên). Kết quả của kỹ thuật này được thực hiện và đánh giá trên 10 bệnh nhân, kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 9 BN đạt R0 (chiếm 90%). Tóm tắt dưới đây các bước phẫu thuật được tác giả mô tả:

  • Bước 1: rạch da dưới sườn trái mở rộng sang bên phải hoặc đường giữa nếu bệnh nhân gầy.
  • Bước 2: cắt eo tụy. Bước này bắt đầu bằng bóc mạc nối lớn khỏi đại tràng, thắt các nhánh mạch vị ngắn sát phía dạ dày. Bộc lộ TM mạc treo tràng trên dưới eo tụy, tách eo tụy khỏi TM này. Cắt mạc nối nhỏ, thắt ĐM vị phải, đi dọc theo ĐM gan riêng đến ĐM gan chung và ĐM vị tá tràng, vét hạch dọc bờ trái ĐM gan riêng và TM cửa. Bộc lộ mặt trước TM cửa bằng cách vén ĐM vị tá tràng sang phải, tách eo tụy khỏi TM cửa ở phía bờ trên, tạo đường hầm phía sau eo tụy. Chia đôi phần cổ tụy, khâu ống tụy mũi chữ X. Phần tụy còn lại khâu bằng mũi chữ X 2/0
  • Bước 3: nạo vét hạch thân tạng- cuống gan, trong thì này có thể thắt ĐM vị trái giúp thực hiện việc vét hạch dễ dàng hơn nếu bệnh nhân béo, thắt TM vị trái. Tiếp tục lấy hạch dọc ĐM gan đi dọc xuống phía dưới và bên trái, mở phúc mạc ngang phía đáy của củ đuôi, lấy toàn bộ tổ chức mỡ và hạch ở quanh thân tạng. Bộc lộ và thắt tận gốc ĐM lách
  • Bước 4: xác định diện cắt phía bên trái, và mặt sau. Đối với mặt sau có 2 lựa chọn là có thể đi trước hoặc sau tuyến thượng thận trái.
  1. Phía bên trái cần lấy hết tổ chức liên kết, đi dọc theo bờ trái của ĐM mạc treo tràng trên cho đến gốc của nó ở ĐM chủ bụng, cần lấy bỏ hạch nằm trước ĐM chủ giữa ĐM mạc treo tràng trên và ĐM thân tạng. Bờ trái của giới hạn cắt cần nhìn rõ gốc của ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên xuất phát từ ĐM chủ.
  2. Đi trước tuyến thượng thận: từ giới hạn bên trái phẫu tích về hướng bên trái, lấy TM tuyến thượng thận trái làm giới hạn dưới của diện cắt, dựa theo mốc này đi phía trước TM tuyến thượng thận trái, tiếp tục phẫu tích về phía trái lấy bỏ cân Gerota và lớp mỡ quanh phía trước thận.
  3. Đi sau tuyến thượng thận thận trái: từ mốc bờ trước của ĐM chủ tiếp tục phẫu tích bờ trái ĐM chủ cho đến cơ hoành, tìm ĐM thận ở phía dưới. Thắt TM thượng thận trái, lấy bỏ tuyến thượng thận trái và tổ chức cơ mỡ sau phúc mạc cho đến chân cơ hoành rồi tiếp tục phẫu tích sang trái lấy bỏ cân Gerota và mỡ quanh thận nửa phía trước thận.

Hình 1. Phẫu thuật RAMPS (Hình a: Quy trình phẫu thuật RAMPS, hình b: Diện cắt trong phẫu thuật RAMPS (đường màu xanh)

Theo tác giả O’Morchoe [12], hệ thống hạch lympho của thân và đuôi tụy được chia làm 4 phần đều nhau (hình 3), chúng đi dọc theo bờ trên hoặc bờ dưới của thân và đuôi tụy. Mạch bạch huyết đi dọc bờ trên và dưới của nửa trái thân và đuôi tụy dẫn lưu về hạch rốn lách hoặc hạch vị lách, còn nửa phải thân tụy dẫn lưu về hạch vị tá tràng và hạch bờ dưới tụy, gọi là vòng bạch huyết. Nhóm hạch lớn thứ 2 nằm ở trước ĐM chủ, và tiếp xúc với ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên. Với ung thư thân đuôi tụy tiêu chuẩn, nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy (ISGPS) chỉ khuyến cáo vét hạch nhóm 10 (rốn lách), 11p, 11d (ĐM lách), 18 (bờ dưới thân đuôi tụy) [13]. Nhóm 9 chỉ nên được nạo vét nếu khối u xâm lấn vào phần thân tụy. Theo tác giả Kanda, nạo vét hạch nhóm 8, nhóm 14 và nhóm quanh ĐM chủ (nhóm 16) không cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân [14]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này được thực hiện dựa trên kĩ thuật cắt thân đuôi tụy tiêu chuẩn mà chưa có một nghiên cứu nào về vai trò của việc nạo vét các nhóm hạch dựa trên kĩ thuật RAMPS. Để thực hiện được kĩ thuật RAMPS theo đúng tiêu chuẩn thì việc vét hạch rộng rãi là một bước bắt buộc không chỉ là vấn đề đảm bảo nguyên tắc về ung thư học mà còn giúp bộc lộ các mốc giải phẫu trong quá trình phẫu thuật. .


Hình 3. chặng hạch trong ung thư thân đuôi tụy

Kết quả của RAMPS

Về độ an toàn của phẫu thuật, một phân tích gộp của Zhou và cộng sự [15] dựa trên 5 thử nghiệm lâm sàng RCT so sánh 2 nhóm (nhóm 1: RAMPS và nhóm 2: tiêu chuẩn) cho thấy mặc dù RAMPS là phẫu thuật phức tạp hơn và khó thực hiện hơn (yêu cầu phẫu tích khoang sau phúc mạc, kiểm soát mạch và nạo vét hạch chi tiết), tuy nhiên không có sự khác nhau về tỉ lệ biến chứng sau mổ như chảy máu, rò tụy… Thời gian nằm viện ở giữa 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (13.5 so với 15 ngày, p>0.05). Ưu điểm của cắt thân đuôi tụy chỉ là thời gian mổ ngắn hơn và lượng máu truyền thấp hơn, tuy vậy điều này có thể được cải thiện khi quy trình phẫu thuật được cải tiến và được thực hiện thường quy.

Về khả năng vét hạch, mức độ triệt căn và thời gian sống thêm: một số nghiên cứu về RAMPS cho thấy số lượng hạch nạo vét được trong kỹ thuật này cao hơn có ý nghĩa so với nhóm tiêu chuẩn (trung bình 12 hạch ở nhóm thực hiện RAMPS so với 4 hạch ở nhóm tiêu chuẩn), 91% bệnh nhân có diện cắt âm tính và tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm là 26-37% [16-18].  Nghiên cứu Zhou và cộng sự cũng cho thấy số hạch nạo vét được và tỉ lệ diện cắt R0 ở nhóm RAMPS cao hơn so với nhóm tiêu chuẩn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.01) [15]. Điều này được giải thích là do khả năng phẫu tích rộng rãi cấu trúc ở khoang sau phúc mạc, tách biệt được mô liên kết thần kinh ở đuôi tụy, lách khỏi cấu trúc như TM thận, bao thận, tuyến thượng thận. Điều quan trọng nhất là nghiên cứu này đã chỉ ra được RAMPS cải thiện thời gian sống thêm ở bệnh nhân sau 1 năm (RR = 1.2, 95% CI: 1.02-1.41, p=0.02). Tuy nhiên, vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng so sánh tiên lượng sống sau 3 năm và 5 năm giữa 2 nhóm này.

Kết luận

Phẫu thuật cắt khối thân đuôi tụy- lách xuôi dòng triệt căn (RAMPS) là một kĩ thuật mới khả thi, an toàn và có nhiều tiềm năng giúp nâng cao mức độ triệt căn. Các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài để đánh giá về các nhóm hạch cần nạo vét và thời gian sống thêm sau 5 năm để khẳng định tính ưu việt của kĩ thuật này so với phương pháp truyền thống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         Bray, F., et al., Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 2018.

2.         Aly, M.Y., et al., Comparative study of laparoscopic and open distal pancreatectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2010. 20(5): p. 435-40.

3.         Nguyễn Việt Dũng, Giá trị của chất chỉ điểm khối u CA 19-9 trong chẩn đoán và tiên lượng sau mổ ung thư tụy. 2001, Trường Đại học Y Hà Nội.

4.         Phạm Thị Minh Đức, Tuyến tụy nội tiết, in Sinh lý học. 2007, Nhà xuất bản Y học. p. 325 – 328.

5.         Hà Văn Mạo, U tụy, in Bách khoa thư bệnh học. 2003, Nhà xuất bản Y học. p. 442-445.

6.         Yokoyama, Y., Y. Nimura, and M. Nagino, Advances in the treatment of pancreatic cancer: limitations of surgery and evaluation of new therapeutic strategies. Surg Today, 2009. 39(6): p. 466-75.

7.         Phạm Thị Hoàng Anh, et al., Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam năm 2000. Tạp chí thông tin Y Dược,, 2001. Tập 2: p. 19-26.

8.         Cao, F., et al., Radical antegrade modular pancreatosplenectomy versus standard procedure in the treatment of left-sided pancreatic cancer: A systemic review and meta-analysis. BMC surgery, 2017. 17(1): p. 67-67.

9.         Bauman, M.D., et al., Laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic cancer is safe and effective. Surg Endosc, 2018. 32(1): p. 53-61.

10.       Abe, T., et al., Comparison of Surgical Outcomes Between Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Standard Retrograde Pancreatosplenectomy (SPRS) for Left-Sided Pancreatic Cancer. World J Surg, 2016. 40(9): p. 2267-75.

11.       Fujita, T., et al., Evaluation of the prognostic factors and significance of lymph node status in invasive ductal carcinoma of the body or tail of the pancreas. Pancreas, 2010. 39(1): p. e48-54.

12.       O’Morchoe, C.C., Lymphatic system of the pancreas. Microsc Res Tech, 1997. 37(5-6): p. 456-77.

13.       Tol, J.A., et al., Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery, 2014. 156(3): p. 591-600.

14.       Kanda, M., et al., Pattern of lymph node metastasis spread in pancreatic cancer. Pancreas, 2011. 40(6): p. 951-5.

15.       Zhou, Q., et al., Assessement of postoperative long-term survival quality and complications associated with radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy: a meta-analysis and systematic review. BMC Surg, 2019. 19(1): p. 12.

16.       Trottman, P., et al., Comparison of standard distal pancreatectomy and splenectomy with radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Am Surg, 2014. 80(3): p. 295-300.

17.       Strasberg, S.M., D.C. Linehan, and W.G. Hawkins, Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg, 2007. 204(2): p. 244-9.

18.       Zhou, Y., et al., A systematic review of radical antegrade modular pancreatosplenectomy for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. HPB (Oxford), 2017. 19(1): p. 10-15.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

Uptodate 2021 | Tổng quan điều trị bệnh nhân ung thư di căn não

Có khoảng 30-40% bệnh nhân ung thư sẽ xuất hiện di căn não tại một thời điểm nào đó trong quá trình diễn biến của bệnh. Di căn não ở một bệnh nhân ung thư là một yếu tố tiên lượng xấu. Không có các điều trị đặc hiệu, trung vị thời gian sống thêm chỉ đạt 1-2 tháng..

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *