HỆ THỐNG MẢNG VÀ RÃNH ROUVIERE, ứng dụng trong cắt gan điều trị ung thư

HỆ MẢNG VÀ KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON

Hệ thống mảng (the plate system) gồm các ống mật và mạch máu được bao bọc bởi vỏ liên kết, liên tiếp với bao Glisson ở bên trong gan và dây chằng gan tá tràng ở bên ngoài gan. Hệ thống này còn bao gồm thần kinh, bạch huyết và các vi mạch trong nó. Có ba mảng nhìn thấy được ở cửa gan: mảng cửa (hilar plate), mảng túi mật (cystic plate) và mảng rốn (umbilical plate).[1]


Hình 1: Lược đồ hệ thống mảng[2] (Sugioka, A., et al., Standardization of Anatomic Liver Resection Based on Laennec’s Capsule. 2020. 25(2): p. 57-66.)

Mảng cửa nằm ở khoảng cửa của gan, phía trên là phân thùy IVa, bên phải là rãnh Rouviere và mảng túi mật, bên trái là mảng rốn. Bao Glisson trước chạy sau ranh giới giữa mảng cửa và mảng túi mật, còn bao Glisson sau dưới chạy sau rãnh Rouviere. Kết quả là có thể dễ dàng phẫu tích các ống mật và mạch máu của bên phải mà không cần rạch vào khoảng cửa.[1]

Mảng túi mật nằm ở giường túi mật và liên tiếp với bao của phân thùy V và VI và vỏ Glisson của phân thùy trước. Cạnh sau của mảng túi mật nằm trên đường Cantlie ở khoảng cửa. Người ta cũng thấy rằng, trong hầu hết các trường hợp (83%) cạnh này nằm ở bên phải của ngành phải tĩnh mạch cửa.[1]

Mảng rốn nằm dọc theo cạnh dưới của mặt trước khe rốn, chứa các ống mật và mạch máu của phân thùy II, III, IV và liên tiếp với dây chằng tròn ở dưới. Do vậy, các nhánh phân thùy của thùy gan trái chia tách hoặc hợp nhất trong mảng rốn. Giới hạn trên của mảng rốn có thể sờ thấy bằng cách kéo dây chằng tròn lên.[1]


Hình 2: Hệ thống mảng và bộ ba cửa[3] (Kikuchi, Y., et al., Surgical and histological boundary of the hepatic hilar plate system: basic study relevant to surgery for hilar cholangiocarcinoma regarding the “true” proximal ductal margin. 2019. 26(5): p. 159-168.)

Couinaud gọi khái niệm “vỏ” của bó mạch máu-ống mật (the vasculobiliary) bao bọc bộ ba cửa (the portal elements) là “cấu trúc quan trọng nhất của giải phẫu gan”[4]. Người đầu tiên đề cập tới khái niệm này là Walaeus năm 1640. Glisson công bố mô tả về lớp “áo” của gan – the liver “tunic” và cuống Glisson năm 1642[4, 5]. Dù một số nhà nghiên cứu đề xuất về một lớp vỏ riêng của gan, họ nhầm lẫn nó với thanh mạc hoặc hiểu lầm rằng không có vỏ quanh các cuống Glisson. Vào năm 1802, Laennec lần đầu mô tả một màng riêng là một cấu trúc khác biệt với thanh mạc, gọi là bao riêng của gan. Couinaud xây dựng khái niệm hệ thống mảng như là phần dày lên của bao Glisson và chứng minh rằng bao Laennec không hề liên tiếp với cuống Glisson[5]. Ông đã mô tả chi tiết các phát hiện bệnh học về bao Laennec nhưng không nêu lên tầm quan trọng của nó và cứ thế, bao Laennec đã bị quên lãng 200 năm. Gần đây, Hayashi và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên các lá gan tử thi đã phát hiện ra rằng có sự khác biệt về cấu trúc giữa bao Glisson và bao Laennec. Sugioka và cộng sự tin rằng bao Laennec là cấu trúc quan trọng để tiêu chuẩn hóa kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong cắt gan[5].


Hình 3: Cơ sở của lý thuyết kiểm soát cuống Glisson ngoài gan[2] (a) Bằng chứng mô học cho thấy cuống Glisson được bao bọc bằng một lớp màng đặc mà lâu nay bị hiểu nhầm là “bao Glisson”. Các khoảng trống được quan sát thấy ở mặt trong lớp sợi (mũi tên đen); (b) Lược đồ các khoảng trống giữa các cuống Glisson và bao Laennec (khoảng màu xám).(Sugioka, A., et al., Standardization of Anatomic Liver Resection Based on Laennec’s Capsule. 2020. 25(2): p. 57-66.)

Tiêu chuẩn hóa phương pháp Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan

Xác định các mốc sau:

  • Bốn mốc giải phẫu (four anatomical landmarks): mảng Arantius, mảng rốn, mảng túi mật và cuống mỏm đuôi (G1c).
  • Sáu cổng (six gates I to VI) là các điểm được chỉ ra nhờ các mốc giải phẫu này.

Khoảng trống giữa bao Laennec và cuống Glisson có thể xác định và phẫu tích vào ở các cổng mà không phá hủy nhu mô gan. Khi kết nối được hai cổng chính xác là đạt được yêu cầu Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan có hệ thống.

  • Kiểm soát các cuống Glisson ngoài gan của gan trái:(1)Kiểm soát G2 + G3: đi từ cổng I sang cổng II; (2)Kiểm soát G2 + G3 + G4: đi từ cổng I sang cổng III.
  • Kiểm soát các cuống Glisson ngoài gan của gan phải: Bắt đầu bằng tách mảng túi mật khỏi bao Laennec để bộc lộ cuống Glisson trước phải và cổng IV, V. Kiểm soát cuống trước phải bằng cách đi từ cổng IV sang cổng V. Tương tự, Kiểm soát cuống Glisson sau phải bằng cách đi từ cổng V sang cổng VI.

Hình 4: (a) Lược đồ 4 mốc giải phẫu và 6 cổng nhìn từ trước; (b) Lược đồ 6 cổng và bao Laennec nhìn từ đuôi (caudal view) với mối liên quan giữa 6 cổng và bao Laennec (vùng màu đỏ). Khoảng trống giữa bao Laennec và các cuống Glisson/hệ mảng chỉ có thể đi vào từ 6 cổng này: Cổng 1: phần thấp nhất của mảng Arantius; Cổng 2: điểm nối giữa dây chằng tròn và mảng rốn; Cổng 3: cạnh phải của rễ cuống Glissonean đoạn rốn; Cổng 4: cạnh trái của cực sau mảng túi mật hoặc cuống Glisson trước; Cổng 5: chỗ tách đôi của cuống Glisson chính phải; Cổng 6: khoảng trống giữa cuống Glisson sau và G1c. (Sugioka, A., Y. Kato, and Y.J.J.o.H.b.p.S. Tanahashi, Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. 2017. 24(1): p. 17-23.)

Hình 5: Kỹ thuật Kiểm soát cuống Glisson gan trái: (a) Mặt phẳng cắt dọc qua hố rốn (umbilical fossa): lược đồ chứng minh ranh giới giữa mảng rốn và bao Laennec: Cổng 1 được xác định bằng phần thấp nhất của mảng Arantius; Cổng 2 là chỗ nối của dây chằng tròn với mảng rốn; (b) Cổng 3 là cạnh phải của rễ cuống Glisson của đoạn rốn; Kiểm soát toàn bộ khối (en bloc) G2 + G3: thân chung của cuống G2 + G3 có thể được Kiểm soát hoàn toàn bằng cách đi từ cổng II sang cổng I. (Sugioka, A., Y. Kato, and Y.J.J.o.H.b.p.S. Tanahashi, Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. 2017. 24(1): p. 17-23.)

Hình 6: Kỹ thuật Kiểm soát cuống Glisson gan Phải: (a) Mặt phẳng cắt dọc qua qua khe chính: lược đồ chứng minh khoảng trống giữa mảng túi mật và bao Laennec quanh hố túi mật tới cuống Glisson trước phải; (b) Cuống trước phải có thể tiếp cận bằng cách tách mảng túi mật khỏi bao Laennec (cystic plate cholecystectomy) và Kiểm soát bằng cách đi từ cổng IV sang cổng V; (c) Kiểm soát cuống Glisson sau phải tương tự, bằng cách đi từ cổng V sang cổng VI. (Sugioka, A., Y. Kato, and Y.J.J.o.H.b.p.S. Tanahashi, Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. 2017. 24(1): p. 17-23.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         Kawarada, Y., B.C. Das, and H.J.J.o.h.-b.-p.s. Taoka, Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. 2000. 7(6): p. 580-586.

2.         Sugioka, A., et al., Standardization of Anatomic Liver Resection Based on Laennec’s Capsule. 2020. 25(2): p. 57-66.

3.         Kikuchi, Y., et al., Surgical and histological boundary of the hepatic hilar plate system: basic study relevant to surgery for hilar cholangiocarcinoma regarding the “true” proximal ductal margin. 2019. 26(5): p. 159-168.

4.         Yeo, C., Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract 8th Edition. 8th ed. Vol. 1&2. 2019: Elsevier.

5.         Sugioka, A., Y. Kato, and Y.J.J.o.H.b.p.S. Tanahashi, Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. 2017. 24(1): p. 17-23.

6.         Péré, G., et al., The sulcus of the caudate process (Rouviere’s sulcus): anatomy and clinical applications—a review of current literature. 2020: p. 1-6.

7.         Galketiya, K.P., et al., Rouviere’s sulcus: Review of an anatomical landmark to prevent common bile duct injury. 2014. 18(3): p. 136-139.

8.         Hugh, T.B., New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury—surgeons can learn from pilots. 2002. 132(5): p. 826-835.

9.         Strasberg, S.M. and L.M.J.J.o.t.A.C.o.S. Brunt, Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. 2010. 211(1): p. 132-138.

10.       Lockhart, S. and G.J.A.j.o.s. Singh-Ranger, Rouviere’s sulcus—Aspects of incorporating this valuable sign for laparoscopic cholecystectomy. 2018. 41(1): p. 1-3.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (Phần 1)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS: Deep Vein Thrombosis-DVT) được hình thành từ một cục …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *