Quan điểm đối với vét hạch nách trong ung thư vú năm 2017

Sinh thiết hạch cửa trong ung thư vú – Quan điểm năm 2017

Bài viết này dựa trên một bài báo được đăng trên tạp chí Breast Cancer Res Treat (2017) 163:413-415 với tiêu đề “Management of the positive axilla in 2017” của các tác giả Eli Avisar, Tolga Ozmen.
Bài báo đề cập đến sơ lược lịch sử hình thành các quan điểm xử trí hạch nách trong ung thư vú, những thành tựu hiện tại và xu hướng tiếp theo trong tương lai đối với vấn đề này.
Như đã biết, vét hạch nách toàn bộ (Axillary dissection – AD) làm tăng nguy cơ biến chứng phù bạch huyết tay bên phẫu thuật, đặc biệt khi kết hợp thêm xạ trị vùng nách sau mổ. Một khi xảy ra, biến chứng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và cho đến hiện này vẫn chưa có phương án can thiệp nào giúp cải thiện rõ rệt. Chính vì vậy:

Quan điểm đối với vét hạch nách trong ung thư vú hiện nay được đồng thuận là hạn chế tối đa vét hạch nách toàn bộ.

Ngược dòng lịch sử về những năm trong thời đại của trường phái Halsted, vét hạch nách là bắt buộc trong điều trị ung thư vú cho tất cả các giai đoạn. Quan niệm này được phản bác lần đầu tiên từ những năm 80 bởi Silverstein và cộng sự khi bản báo cáo của ông trên các bệnh nhân ung thư vú thể ống tại chỗ (DCIS) cho thấy một số bệnh nhân không có di căn hạch nách nên có thể không bắt buộc phải vét hạch nách một cách hệ thống cho tất cả các bệnh nhân [1].
Những thử nghiệm lớn sau đó cho thấy mặc dù di căn hạch nách có thể gặp ở 40% bệnh nhân không có hạch nách nghi ngờ trên lâm sàng (clinically node-negative), chỉ có 15% trong số đó sẽ tiến triển và gây triệu chứng lâm sàng tại hạch nách nếu không điều trị [2]. Những ghi nhận từ những năm 90 tại Mỹ đã chỉ ra có đến 78% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm phải nhận vét hạch nách toàn bộ không cần thiết cùng với nguy cơ biến chứng phù bạch huyết tăng thêm 16% [3].
Từ những năm 90, kỹ thuật sinh thiết hạch cửa ra đời và được áp dụng trong đánh giá tình trạng hạch nách bệnh nhân ung thư vú giúp thu hẹp chỉ định vét hạch nách toàn bộ chỉ cho nhóm bệnh nhân có hạch nách di căn (+) với sinh thiết hạch cửa, dựa trên kết quả nhiều nghiên cứu lớn như MILAN, NSABP-B32, ALMANAC…[4]

Xu hướng mở rộng vai trò của sinh thiết hạch cửa hiện nay được các tác giả nhấn mạnh qua các nghiên cứu, thử nghiệm đã, đang tiến hành trên thế giới:

1. Tiến đến thu hẹp thêm chỉ định vét hạch nách toàn bộ trên cả những bệnh nhân có sinh thiết hạch cửa (+). Thử nghiệm ACOSOG-Z0011 và AMAROS cho thấy không có lợi ích của vét hạch nách toàn bộ trên các bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật cắt thuỳ vú (Lumpectomy) có hạch nách (+) với sinh thiết hạch cửa so với xạ trị bổ trợ, không những thế còn làm tăng nguy cơ phù bạch huyết lên gấp 2 lần [5].
2. Đánh giá vai trò của sinh thiết hạch cửa trong những trường hợp cần điều trị bổ trợ trước mổ. Thử nghiệm tại MD Anderson cho thấy khả năng xác định hạch cửa và tỷ lệ âm tính giả tương tự nhau khi sinh thiết hạch cửa được thực hiện trước hay sau điều trị tân bổ trợ. Câu hỏi đặt ra: Đối với những bệnh nhân có di căn hạch nách, sau điều trị tân bổ trợ, sinh thiết hạch cửa (-) có thể cho phép không cần vét hạch nách toàn bộ? [6]
3. Tìm ra các dấu ấn sinh học tại hạch cửa cho phép dự báo khả năng đáp ứng với điều trị hoá chất tại hạch nách, gợi ý cho chỉ định hoá trị tân bổ trợ cho những trường hợp có thể đáp ứng tốt, giúp hạn chế phải vét hạch nách toàn bộ sau điều trị tân bổ trợ.

Tài liệu tham khảo

1. Silverstein MJ, Cohlan BF, Gierson ED et al (1992) Duct carcinoma in situ: 227 cases without microinvasion. Eur J Cancer 28:630–634
2. Fisher B, Montague F, Redmond C et al (1985) Ten-year results of a randomized trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 312:674–681
3. McLaughlin SA, Wright MJ, Morris KT et al (2008) Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection: objective measurements. J Clin Oncol 26:5213–5219
4. Veronesi U, Paganelli G, Viale G et al (2003) A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 349:546–553
5. Giuliano AE, Hunt K, Ballman K et al (2011) Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastases: a randomized clinical trial. JAMA 305:569
6. Hunt KK, Yi M, Mittendorf EA et al (2009) Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy is accurate and reduces the need for axillary dissection in breast cancer patients. Ann Surg 250:558–566

BSNT. Trần Trung Bách