Bài dịch|| Phẫu tích chính xác GP dựa trên cấu trúc của TK và mô LK xung quanh ĐM mạc treo tràng trên trong PT cắt khối tá tụy (Phần 2)

KẾT QUẢ

Kết quả phẫu thuật

Các đặc điểm của bệnh nhân được thể hiện trong Bảng 1. Phối hợp bóc tách PV và / hoặc SMV được thực hiện ở 54 bệnh nhân (34,4%). Bệnh nhân trong nhóm không bóc tách NFT nhiều tuổi hơn đáng kể (tuổi trung bình, 80 tuổi) so với nhóm bóc tách dựa theo NFT (tuổi trung bình, 68 tuổi; P < 0,01) và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA (tuổi trung bình, 70 tuổi ; P < 0.01) nhóm. Không có sự khác biệt đáng kể về giới tính, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm viện và quá trình bệnh lý giữa các nhóm này. Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA là 390 (147-718 phút), dài hơn đáng kể so với nhóm không bóc tách NFT (250 phút; khoảng 111–399 phút; P < 0,01) và nhóm bóc tách dựa theo NFT (321 phút; khoảng 139–574 phút; P < 0,01). Ngoài ra, lượng máu mất trong phẫu thuật của nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA là 550 ml (70–5427 mL), cao hơn đáng kể so với nhóm không bóc tách NFT (290 mL; khoảng 45–900 mL; P < 0,01) và nhóm bóc tách dựa theo NFT (228 mL; khoảng 10–2410 mL; P < 0,01). Mặt khác, không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm không bóc tách NFT và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh NFT về thời gian phẫu thuật (P = 0,87) và lượng máu mất (P = 0,63). Tỷ lệ nạo vét R0 của nhóm không bóc tách NFT là 65,0%, thấp hơn đáng kể so với nhóm bóc tách dựa theo NFT (93,6%; P < 0,01) và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA (91,5%; P < 0,01); tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nạo vét R0 giữa nhóm bóc tách dựa theo NFT và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA (P = 0.37). Số lượng hạch bạch huyết được nạo vét trung bình của nhóm không bóc tách NFT là 19,7 (7–33), thấp hơn đáng kể so với nhóm bóc tách dựa theo NFT (40,3; khoảng 19-65; P < 0,01) và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA (48,1; khoảng 18-64; P < 0,01). 6 bệnh nhân (14,3%) bị tiêu chảy vừa và nặng sau phẫu thuật (độ 2 hoặc 3 theo the Common Terminology Criteria for Adverse Events). Không có bệnh nhân nào trong nhóm không bóc tách NFT bị tiêu chảy vừa và nặng sau mổ. Số bệnh nhân bị tiêu chảy vừa và nặng sau mổ ở nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA cao hơn đáng kể so với nhóm bóc tách dựa theo NFT (15,3% so với 5,1%; P = 0,04) (Bảng 1).

  Không bóc tách NFT (n = 20) Bóc tách dựa theo NFT (n = 78) Cắt bán phần đám rối TK SMA (n = 59)
Tuổi 80 (63-88)* 68 (35-85)* 70 (36-84)*
Giới tính
Nam 14 (70.0%) 38 (48.7%) 40 (67.8%)
Nữ 6 (30.0%) 40 (51.3%) 19 (32.2%)
Phẫu tích TM cửa 2 (10.0%) 30 (38.5%) 22 (37.3%)
Thời gian phẫu thuật (phút) 250 (111-399)* 321 (139-574)* 390 (147-718)*
Lượng máu mất trong mổ (ml) 290 (45-900)* 228 (10-2410)* 550 (70-5427)*
Rò tụy sau phẫu thuật 1 (5.0%) 6 (7.7%) 7 (11.9%)
Biến chứng sau phẫu thuật (CD IIIa) 4 (20.0%) 7 (9.0%) 8 (13.6%)
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) 18.5 (11-67) 13 (11-133) 16 (11-123)
Khối u
T1, T2 2 (10.0%) 9 (11.5%) 10 (16.9%)
T3 18 (90.0%) 69 (88.5%) 49 (83.1%)
Hạch
N0 6 (30.0%) 25 (32.1%) 17 (28.8%)
N1 14 (70.0%) 53 (67.9%) 49 (83.1%)
Giai đoạn bệnh
IA, IB 2 (10.0%) 8 (10.3%) 4 (6.8%)
IIA, IIB 18 (90.0%) 70 (89.7%) 55 (93.2%)
Nạo vét R0 13 (65.0%)* 73 (93.6%)* 54 (91.5%)*
Số lượng hạch bạch huyết nạo vét 19.7 (7-33)* 40.3 (19-65)* 48.1 (18-64)*
Tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy (độ 2 hoặc 3) 0 0.0% 4 (5.1%)* 9 (15.3%)*
Hóa trị liệu bổ trợ
Tỷ lệ thực hiện 16 (80.0%) 73 (93.6%) 50 (84.7%)
Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi thực hiện (ngày) 47 (27-128) 41 (14-109) 47 (25-119)
Hoàn thành   11 (68.8%)   57 (78.1%) 41 (82.0%)
Tái phát như ban đầu
Tái phát tại chỗ 9 (45.0%)* 8 (10.3%)* 10 (16.9%)*
Chỉ tái phát tại chỗ 7 (35.0%) 5 (6.4%) 6 (10.2%)
Với di căn xa 2 (10.0%) 3 (3.8%) 4 (6.8%)
Di căn xa 7 (35.0%) 33 (42.3%) 29 (49.2%)

Bảng 1. Kết quả phẫu thuật cho từng phương pháp ở các bệnh nhân R-PDAC
          Viết tắt: CD, phân loại Clavien-Dindo. *P < .05.

Sự xâm lấn của khối u và di căn hạch bạch huyết trong các vùng A, B, C và D

Trong nhóm bóc tách dựa theo NFT (n=78), sự xâm lấn trực tiếp của khối u và di căn hạch bạch huyết trong từng vùng đã được kiểm tra bệnh lý. Tổng số 62 bệnh nhân (79.5%) có sự xâm lấn của khối u và hoặc di căn hạch bạch huyết vào các vùng A-D [Vùng A (n = 24, 31,3%), Vùng B (n = 48, 59,3%), Vùng C (n = 11, 13,6%) và Vùng D (n = 35, 43,2%)]. Vùng B và D thường xuyên có cả sự xâm lấn của khối u và di căn hạch bạch huyết là nhiều nhất. (Bảng 2)

Bóc tách hoàn toàn các vùng A-D (n = 78)
  Xâm lấn và / hoặc di căn hạch bạch huyết Xâm lấn đơn thuần Di căn hạch bạch huyết
Vùng A-D 62 (79.5%) 46 (59.0%) 34 (43.6%)
Vùng A 24 (30.8%) 20 (25.6%) 16 (20.5%)
Vùng B 48 (61.5%) 44 (56.4%) 27 (34.6%)
Vùng C 11 (14.1%) 8 (10.3%) 10 (12.8%)
Vùng D 35 (44.9%) 24 (30.8%) 31 (39.7%)

Bảng 2. Sự xâm lấn của khối u vào các vùng A-D ở các bệnh nhân mổ lại PDAC

Kết quả sống sót

Thời gian sống trung bình của nhóm không bóc tách NFT là 17.1 tháng, ít hơn đáng kể so với nhóm bóc tách dựa theo NFT (49.6 tháng, P = 0.03) và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA (46.9 tháng, P = 0.03) (Hình 4A). Thời gian sống không bệnh của nhóm không bóc tách NFT là 10.1 tháng, ít hơn đáng kể so với nhóm bóc tách dựa theo NFT (21.7 tháng, P = 0.03) (Hình 4B). Trong 139 bệnh nhân (nhóm không bóc tách NFT: n = 16, nhóm bóc tách dựa theo NFT: n = 73, nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA: n = 50), hóa trị liệu bổ trợ sau mổ đã được thực hiện. Phác đồ hóa trị liệu bổ trợ đã được sử dụng như sau: S-1 đơn thuần, 113 bệnh nhân; Gem đơn thuần, 19 bệnh nhân và Gem + S-1, 7 bệnh nhân. Trong các bệnh nhân được điều trị hóa chất sau mổ, tổng thời gian sống và thời gian sống không bệnh cũng đã được so sánh giữa nhóm không bóc tách NFT, nhóm bóc tách dựa theo NFT và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA. Thời gian sống trung bình của nhóm không bóc tách NFT là 23.6 tháng, ít hơn đáng kể so với nhóm bóc tách dựa theo NFT (49.6 tháng, P = 0.01) và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA (46.9 tháng, P = 0.01) (Hình 4C). Những năm sống không bệnh của nhóm không bóc tách NFT là 10.1 tháng, ít hơn đáng kể so với nhóm bóc tách dựa theo NFT (21.7 tháng, P = 0.05) (Hình 4D). Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống tổng thể và thời gian sống không bệnh giữa nhóm phẫu tích dựa theo NFT và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA (P = 0.64 và P = 0.91; Hình 4C,D).

Tỷ lệ tái phát tại chỗ trong nhóm không bóc tách NFT là 45.0%, cao hơn đáng kể so với nhóm bóc tách dựa theo NFT (10.3%; P < 0.01) và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA (16.9%; P = 0.01) (Bảng 2)

Hình 4. So sánh kết quả phẫu thuật giữa nhóm không bóc tách NFT, nhóm bóc tách dựa theo NFT và nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA. (A) Thời gian sống thêm ở tất cả bệnh nhân (B) thời gian sống không bệnh ở tất cả bệnh nhân (C) thời gian sống thêm ở bệnh nhân hóa trị bổ trợ (D) thời gian sống không bệnh ở bệnh nhân hóa trị liệu bổ trợ.

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chỉ ra rằng phương pháp bóc tách dựa theo NFT có sự giảm đáng kể lượng máu mất, tiêu chảy sau phẫu thuật và thời gian nằm viện, trong khi tỷ lệ nạo vét R0 vẫn duy trì ở mức cao mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát tại chỗ và tiên lượng so với phẫu thuật cắt khối tá tụy có cắt bán phần đám rối thần kinh SMA bên phải. Do đó, phương pháp này có tiềm năng trở thành một phương pháp tiếp cận hữu ích trong điều trị hiện tại cho các bệnh nhân R-PDAC, trong đó nạo vét R0 và điều trị đa mô thức là cần thiết để cải thiện tiên lượng. Mặc dù nạo vét hạch bạch huyết mở rộng không góp phần cải thiện tiên lượng, nhưng đã có báo cáo rằng số lượng hạch bạch huyết được nạo vét có ảnh hưởng đến khả năng sống sót [23]. Vùng hạch bạch huyết được đánh số trong phân loại Ung thư tụy của Nhật Bản [11] và các hạch bạch huyết xung quanh SMA được xác định là nhóm hạch bạch huyết số 14. Tuy nhiên, vị trí của các hạch bạch huyết không thể thấy được trong thực tế phẫu thuật, bởi vì các hạch bạch huyết số 14 được tìm thấy bên trong các NFT. Jang và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật mở với sự nạo vét nhóm hạch 14 và phẫu thuật tiêu chuẩn không nạo vét nhóm hạch 14 tại Hàn Quốc. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu gần đây, một số tác giả đã mô tả rằng hạch nhóm 14 cũng có thể được nạo vét trong các cuộc phẫu thuật tiêu chuẩn [4]. Người ta đã mô tả rằng các hạch bạch huyết ở khu vực đó đôi khi gây nhầm lẫn với các hạch bạch huyết khác. Do đó, rất khó để xác định chính xác vị trí của hạch bạch huyết trong khi phẫu thuật và cần có một tiêu chí mới thích hợp hơn để xác định khu vực nạo vét các hạch bạch huyết này.

Để xác định phạm vi phẫu tích thích hợp xung quanh SMA với khả năng điều trị triệt căn cao và ít ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật, chúng tôi đã làm rõ các cấu trúc NFT lan tỏa xung quanh SMA và phân loại chúng thành bốn khu vực. Phân loại của Nhật Bản đối với ung thư tụy cũng cho thấy vị trí giải phẫu của đám rối thần kinh tụy phụ xung quanh CHA và SMA trên cơ sở các phát hiện giải phẫu, được báo cáo bởi Yoshioka và cộng sự [24]. Trong bảng phân loại này, các con đường chính kết nối với đầu tụy được chia thành hai phần, đầu tiên là con đường trực tiếp từ hạch động mạch thân tạng đến mặt sau của đầu tụy (PLph I; tương đương với Vùng A) và con đường còn lại kéo dài từ đám rối thần kinh SMA đến bờ trái móc tụy (PLph II; tương đương với Vùng B). Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi đã tìm thấy các vùng NFT khác có khả năng lây lan ung thư xung quanh SMA ngoài PLph I  và PLph II. Một vùng bao gồm các NFT kéo dài từ đám rối thần kinh SMA đến mặt trước của mạc treo (Vùng C) và vùng còn lại bao gồm các NFT kéo dài từ mặt trước móc tụy đến mặt sau của mạc treo, được gọi là dây chằng móc tụy (Vùng D). Ngoài ra, các nhóm hạch số 14 có liên quan đến các vùng B, C và D. Đánh giá bệnh lý đã cho thấy mỗi vùng trên đều có sự xâm lấn của khối u. Vì vậy, việc bóc tách hoàn toàn các vùng A-D là cần thiết để đạt được kết quả phẫu tích mong muốn về mặt giải phẫu.

Từ các phát hiện qua giải phẫu từ thi, các NFT có thể được nhìn thấy rõ ràng, nhưng lại tương đối khó khăn để xác định các tổ chức này trong thực tế phẫu thuật. Vì vậy, một phương pháp đơn giản giúp bóc tách NFT là cần thiết. Uyama và các cộng sự đã tập trung vào lớp ngoài cùng của đám rối thần kinh CHA khi thực hiện nạo vét hạch ở các bệnh nhân ung thư dạ dày [25]. Theo cách tiếp cận này, tổ chức mỡ cùng tổ chức bạch huyết có thể dễ dàng bóc tách khỏi mặt trên và mặt trước của đám rối thần kinh CHA, vì các lớp này chỉ được bao phủ bởi một mô liên kết lỏng lẻo nên có thể dễ dàng bóc tách. Đám rối thần kinh CHA cũng có thể được kiểm soát từ nhu mô tụy đến NFT của Vùng A, nằm ở phía sau của CHA. Kỹ thuật bóc tách này an toàn và cho phép kiểm soát CHA dễ dàng cùng với sự bảo tồn đám rối thần kinh này. Mặt khác, nhiều NFT được phân nhánh từ đám rối thần kinh SMA; do đó, rất khó để phân biệt ranh giới giữa các NFT và đám rối thần kinh SMA trong mổ. Ba điểm định hướng phẫu tích (SMA I-III) bao phủ các mô liên kết lỏng lẻo xung quanh SMA, chẳng hạn như đám rối thần kinh CHA, trong kết quả khám nghiệm tử thi có thể trở thành điểm mốc hữu ích để tạo điều kiện cho việc bóc tách hoàn toàn các vùng NFT riêng biệt A-D. SMA I nằm ở mặt sau thân tụy có thể tiếp cận tương đối dễ dàng sau khi PV / SMV được tiếp cận. SMA II nằm ở mặt sau bên trái của SMA mà mạc treo đại tràng ngang bám vào, mô mỡ chứa dây chằng Treitz có thể dễ dàng bóc tách từ bên trái và phía sau của đám rối thần kinh SMA. SMA III nằm ở phía trước khúc 3 tá tràng, và vùng này có thể được tiếp cận tương đối dễ dàng bằng cách tách rời các NFT (Vùng D) để kiểm soát vùng móc tụy và mặt sau mạc treo ruột, nó có vị trí thuộc khu vực phía sau. Bằng cách ban đầu bộc lộ ba vùng này, các vùng riêng biệt NFT A-D có thể được bóc tách một cách có hệ thống cùng với sự bảo tồn đám rối thần kinh SMA.

Nghiên cứu này có một số hạn chế. Đầu tiên, một số sai số khi so sánh có thể xuất hiện do tính chất hồi cứu của nghiên cứu. Thứ hai, đây là một nghiên cứu đơn trung tâm, do đó trình độ của các phẫu thuật viên cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Các nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trong tương lai là cần thiết để củng cố các phát hiện của chúng tôi.

Trong những năm gần đây, điều trị trước phẫu thuật đã được khuyến nghị cho điều trị ngoại khoa ung thư tụy và chiến lược phẫu thuật bao gồm phạm vi bóc tách có thể được sửa đổi thêm. Do đó, điều quan trọng là phải thiết lập một phương pháp phẫu thuật thích hợp, có hệ thống để xác định vùng phẫu tích. Các phát hiện giải phẫu trên của chúng tôi có thể là điểm mốc mới để tiến hành phẫu tích.

Tóm lại, chúng tôi đã đưa ra một ý tưởng mới cho việc phẫu tích chính xác giải phẫu xung quanh SMA dựa trên cấu trúc NFT. Các điểm định hướng phẫu tích có thể là một mốc hữu ích giúp xác định phạm vi bóc tách thích hợp trong phẫu thuật cắt khối tá tụy cho các trường hợp ung thư đầu tụy có thể phẫu thuật. Khu vực mà khối u có khả năng xâm lấn và di căn hạch bạch huyết có thể được phẫu tích rộng rãi bằng phương pháp bóc tách dựa theo NFT của chúng tôi, điều này giúp quá trình bóc tách trong phẫu thuật được phù hợp và có hệ thống hơn, với thời gian phẫu thuật và lượng máu mất ít hơn. Một nghiên cứu tiềm năng là cần thiết để làm rõ hiệu quả của kỹ thuật của chúng tôi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi R, Mosca F, Pederzoli P, Pasquali C, et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg. 1998;228:508–17.
  2. Farnell MB, Pearson RK, Sarr MG, DiMagno EP, Burgart LJ, Dahl TR, et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery. 2005;138:618–28.
  3. Nimura Y, Nagino M, Takao S, Takada T, Miyazaki K, Kawarada Y, et al. Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:230–41.
  4. Jang JY, Kang MJ, Heo JS, Choi SH, Choi DW, Park SJ, et al. A prospective randomized controlled study comparing outcomes of standard resection and extended resection, including dissection of the nerve plexus and various lymph nodes, in patients with pancreatic head cancer. Ann Surg. 2014;259:656–64.
  5. Demir IE, Jager C, Schlitter AM, Konukiewitz B, Stecher L, Schorn S, et al. R0 versus R1 resection matters after pancreaticoduodenectomy, and less after distal or total pancreatectomy for pancreatic cancer. Ann Surg. 2018;268:1058–68.
  6. Ghaneh P, Kleeff J, Halloran CM, Raraty M, Jackson R, Melling J, et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2019;269:520–9.
  7. Nagakawa Y, Hosokawa Y, Osakabe H, Sahara Y, Takishita C, Nakajima T, et al. Pancreaticoduodenectomy with right-oblique posterior dissection of superior mesenteric nerve plexus is logical procedure for pancreatic cancer with extrapancreatic nerve plexus invasion. Hepatogastroenterology. 2014;61:2371–6.
  8. Gockel I, Domeyer M, Wolloscheck T, Konerding MA, Junginger T. Resection of the mesopancreas (RMP): a new surgical classification of a known anatomical space. World J Surg Oncol. 2007;5:44.
  9. Gaedcke J, Gunawan B, Grade M, Szoke R, Liersch T, Becker H, et al. The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreatic head cancer: relevance for clinical trials. Langenbecks Arch Surg. 2010;395:451–8.
  10. Peparini N, Chirletti P. Mesopancreas: a boundless structure, namely R1 risk in pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2013;39:1303–8.
  11. Japan Pancreas Society. Classification of pancreatic carcinoma, 4th English edn. Tokyo: Kanehara Press, 2017.
  12. Adham M, Singhirunnusorn J. Surgical technique and results of total mesopancreas excision (TMpE) in pancreatic tumors. Eur J Surg Oncol. 2012;38:340–5.
  13. Inoue Y, Saiura A, Yoshioka R, Ono Y, Takahashi M, Arita J, et al. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anterior artery-first approach. Ann Surg. 2015;262:1092–101.
  14. Welsch T, Bork U, Distler M, Weitz J. Top-down approach to the superior mesenteric artery and the mesopancreas during pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer. J Surg Oncol. 2016;113:668–71.
  15. Chen JW, Bhandari M, Astill DS, Wilson TG, Kow L, BrookeSmith M, et al. Predicting patient survival after pancreaticoduodenectomy for malignancy: histopathological criteria based on perineural infiltration and lymphovascular invasion. HPB. 2010;12:101–8.
  16. Takahashi H, Ohigashi H, Ishikawa O, Gotoh K, Yamada T, Nagata S, et al. Perineural invasion and lymph node involvement as indicators of surgical outcome and pattern of recurrence in the setting of preoperative gemcitabine-based chemoradiation therapy for resectable pancreatic cancer. Ann Surg. 2012;255:95–102.
  17. Yi SQ, Miwa K, Ohta T, Kayahara M, Kitagawa H, Tanaka A, et al. Innervation of the pancreas from the perspective of perineural invasion of pancreatic cancer. Pancreas. 2003;27:225–9.
  18. Nagakawa Y, Yi SQ, Sahara Y, Hosokawa Y, Takishita C, Nakajima T, et al. Anatomical structures of nerve and fibrous tissues around the pancreatic head -pancreaticoduodenectomy based on these running patterns for pancreatic cancer-, Overcoming pancreatic cancer -focusing on retro-pancreatic invasion-, Tanaka & Shobundo Graphic Art Co., Ltd; 2019.
  19. National Comprehensive Cancer Network. Practice guidelines in oncology for pancreatic adenocarcinoma version 2. 2017.
  20. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005;138:8–13.
  21. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205–13.
  22. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C, editors. The TNM classification of malignant tumours, 8th edn. Oxford: Wiley Blackwell, 2017.
  23. Contreras CM, Lin CP, Oster RA, Reddy S, Wang T, Vickers S, et al. Increased pancreatic cancer survival with greater lymph node retrieval in the National Cancer Data Base. Am J Surg. 2017;214:442–9. | NAGAKAWA et al. 351
  24. Yoshioka H, Wakabayashi T. Therapeutic neurotomy on head of pancreas for relief of pain due to chronic pancreatitis; a new technical procedure and its results. AMA Arch Surg. 1958;76:546–54.
  25. Uyama I, Kanaya S, Ishida Y, Inaba K, Suda K, Satoh S. Novel integrated robotic approach for suprapancreatic D2 nodal dissection for treating gastric cancer: technique and initial experience. World J Surg. 2012;36:331–7.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (Phần 1)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS: Deep Vein Thrombosis-DVT) được hình thành từ một cục …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *