Bài dịch|| Phẫu tích chính xác GP dựa trên cấu trúc của TK và mô LK xung quanh ĐM mạc treo tràng trên trong PT cắt khối tá tụy (Phần 1)

GIỚI THIỆU

Một vài thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chỉ ra rằng việc nạo vét hạch bạch huyết mở rộng bao gồm đám rối thần kinh mạc treo tràng trên (SMA) không giúp cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư đầu tụy, mặc dù thời gian phẫu thuật dài hơn và lượng máu mất nhiều hơn [1-4]. Hóa trị liệu bổ trợ là cần thiết hiện nay để cải thiện tiên lượng điều trị ung thư tụy và tiêu chảy nặng có thể ảnh hưởng đến sự thực hiện hóa trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật cho bệnh nhân. Vì vậy, phẫu thuật cắt khối tá tụy với sự bảo tồn đám rối thần kinh SMA thường được thực hiện ở nhiều cơ sở y tế.

Mặt khác, nạo vét R0 cũng là cần thiết để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân ung thư đầu tụy đã trải qua phẫu thuật cắt khối tá tụy [5,6]. Chiều dài SMA là yếu tố quan trọng nhất để đạt được mức nạo vét R0, do khối u chủ yếu xâm lấn khu vực phía sau SMA [7]. Khu vực phía sau SMA thường được gọi là “trung tụy” hay “đám rối đầu tụy II” [8-11] và nhiều bước phẫu tích để bóc tách hoàn toàn trung tụy đã được báo cáo [12-14]. Tuy nhiên không có tiêu chuẩn phẫu tích thống nhất nào.

Giải phẫu xung quanh SMA rất phức tạp và khó để nắm được giải phẫu này trong quá trình phẫu thuật. Người ta đã báo cáo rằng gốc của động mạch tá tụy dưới (IPDA) trở thành một mốc để bóc tách hoàn toàn trung tụy [13]. Tuy nhiên, có thể không xác định được động mạch này trước khi bắt đầu phẫu tích SMA vì nó được bao phủ bởi các mô liên kết dày đặc, bao gồm mô thần kinh và mô sợi (NFT) [8]. Mặt khác, ung thư biểu mô tuyến tụy (PDAC) thường xâm lấn và di căn các hạch bạch huyết trong các NFT [15,16]. Vì vậy, một mốc phẫu tích mới là cần thiết cho sự bóc tách hoàn toàn các NFT cùng với sự bảo tồn đám rối thần kinh SMA.

Mặt khác, các vùng NFT riêng biệt xung quanh đám rối thần kinh SMA trông giống như các sợi màu trắng trong, đây là những vùng hay có sự xâm lấn của ung thư. Để làm rõ cấu trúc của các NFT, chúng tôi đã thực hiện một số kiểm tra về mặt giải phẫu trên tử thi [17,18]. Chúng tôi nhận thấy rằng các cấu trúc NFT thường là hằng định và các cấu trúc NFT xung quanh  SMA có thể  phân thành 4 “vùng NFT riêng biệt” cùng với sự lan tỏa của các NFT xung quanh SMA. Mặc dù đám rối thần kinh xung quanh SMA chia thành các nhánh thần kinh thứ cấp ở hầu hết các vùng, chúng chia nhánh đến tụy, ruột non và đại tràng, chúng tôi nhận thấy có 3 vùng đám rối thần kinh SMA không phân nhánh (SMA I-III) (Hình 1). Ngoài ra, chúng tôi còn nhận thấy rằng lớp ngoài cùng của các SMA I-III có thể dễ dàng tiếp cận vì nó chỉ được bao phủ bởi một mô liên kết lỏng lẻo, nó đã trở thành một điểm mốc hữu ích như là “Các điểm định hướng phẫu tích” để thống nhất cho phẫu tích “các vùng NFT riêng biệt”.

Dựa trên những gì phát hiện được, chúng tôi đã đưa ra phương pháp phẫu tích theo giải phẫu 4 vùng NFT riêng biệt cùng với sự bảo tồn đám rối thần kinh SMA bằng cách bộc lộ trước 3 điểm mốc định hướng bóc tách (bóc tách dựa theo NFT). Mục đích của nghiên cứu này để nghiên cứu về tính khả thi của một phương pháp mới trong phẫu thuật cắt khối tá tụy dựa trên giải phẫu cấu trúc của các NFT xung quanh SMA ở các bệnh nhân R-PDAC.


Hình 1. Phân loại dựa trên cấu trúc của dây thần kinh và mô sợi xung quanh động mạch mạc treo tràng trên.
  • CHA: động mạch gan chung
  • SMA: động mạch mạc treo tràng trên
  • IPDA: động mạch tá tràng tụy dưới
  • J1A: động mạch cho quai hỗng tràng đầu tiên
  • PV: tĩnh mạch cửa
  • PDJV: tĩnh mạch hỗng tràng gần
  • panc: tuyến tụy
  • Areas A, B , C, and D: các vùng NFT riêng biệt
  • SMA I, II và III: các vùng đám rối thần kinh SMA không phân nhánh thần kinh

THÀNH PHẦN VÀ PHƯƠNG PHÁP

Phân loại dựa trên các cấu trúc của NFT xung quanh SMA

Các cấu trúc NFT xung quanh SMA được phân loại dựa trên những phát hiện qua các thử nghiệm trên tử thi, được trình bày dưới đây (Hình 1 và 2A-D).

  • Các vùng NFT riêng biệt xung quanh  SMA

Các vùng NFT riêng biệt lan tỏa xung quanh SMA được phân loại thành 4 vùng sau: Vùng A: các NFT kéo dài từ hạch động mạch thân tạng, mặt trên đầu tụy đến mặt sau dây chằng gan tá tràng; Vùng B: các NFT kéo dài từ đám rối thần kinh SMA đến móc tụy, động mạch tá tụy dưới thuộc vùng này; Vùng C: các NFT kéo dài từ đám rối TK SMA đến mặt trước mạc treo tiểu tràng, động mạch cho quai hỗng tràng đầu tiên và một phần của động mạch cho quai hỗng tràng thứ 2 thuộc vùng này; Vùng D: Các NFT kéo dài từ mặt trên móc tụy đến mặt sau mạc treo tiểu tràng bám vào móc tụy, nó giới hạn nên dây chằng móc tụy. Vùng từ các NFT đến khoảng 3 cm tính từ khúc 3 tá tràng được xác định là vùng D.

  • Vùng đám rối TK SMA không chia nhánh (Các điểm định hướng phẫu tích)

Các NFT kéo dài từ đám rối thần kinh SMA đến móc tụy và mạc treo (Vùng B và C); tuy nhiên, các vùng không có các NFT lan tỏa xung quanh đám rối thần kinh SMA được tìm thấy ở ba vùng sau (SMA I-III)

SMA I: mặt trước của đám rối thần kinh SMA liên kết với thân tụy, SMA II: mặt sau bên trái đám rối thần kinh SMA bên cạnh dây chằng Treitz, nó liên kết với khúc 3 tá tràng và mở rộng đến mặt sau của gốc SMA; SMA III: mặt sau bên phải đám rối TK SMA, phía trước khúc 3 tá tràng, nó liên kết đến vùng D và các tĩnh mạch hỗng tràng gần nhất.

Đám rối thần kinh SMA ở một số vùng được che phủ bởi các mô liên kết lỏng lẻo và có thể dễ dàng bóc tách lớp ngoài cùng của chúng mà không làm tổn thương đám rối này, nó đã trở thành một mốc phẫu tích hữu ích để xác định vị trí của đám rối thần kinh SMA trước khi bắt đầu phẫu tích các vùng NFT riêng biệt (các điểm định hướng phẫu tích).


Hình 2 A, B, C và D: kết quả khám nghiệm tử thi. (A, B, D: quan sát từ bên phải của SMA, C: quan sát từ bên trái của SMA). E: Đánh dấu các vùng bằng màu (SMA: vùng màu đỏ).
  • CHA: động mạch gan chung
  • SMA: động mạch mạc treo tràng trên
  • UP: móc tụy
  • JE: hỗng tràng
  • 3rd DU: phần thứ ba của tá tràng
  • Area A, B, C và D: các vùng NTF riêng biệt
  • SMA I, II, và III: các vùng đám rối thần kinh SMA không phân nhánh thần kinh

Phương pháp phẫu thuật

  • Phẫu tích dựa trên NFT

Trong phương pháp này, các vùng NFT riêng biệt (Vùng A-D) đã được phẫu tích hoàn toàn cùng với sự bảo tồn đám rối thần kinh SMA, đám rối thần kinh động mạch gan chung (CHA) và hạch bên phải thân tạng. SMA I-III được dùng là “điểm định hướng phẫu tích” để thống nhất trong phẫu tích các vùng NTF riêng biệt, và sau đó các vùng A-D được phẫu tích bằng cách kết nối từng điểm định hướng phẫu tích (SMA I-III) theo phương pháp sau.

Đầu tiên, động tác Kocher được thực hiện, SMA III được bộc lộ bằng cách kiểm soát các NFT mặt sau mạc treo tiểu tràng (Vùng D) và tĩnh mạch hỗng tràng gần, sau đó Vùng D được phẫu tích tại vị trí khoảng 3cm từ khúc 3 tá tràng ở phía sau bên phải (Hình 3A) và/hoặc phía sau bên trái của SMA (Hình 3B). Sau đó, SMA II được bộc lộ sau khi dây chằng Trietz được cắt hoàn toàn sát gốc SMA (Hình 3C). Sau khi tiểu tràng được cắt ra tại một vị trí thích hợp, Vùng C được kiểm soát từ đám rối thần kinh SMA, giữa SMA II và III với lực kéo ngược. Động mạch gan chung chia nhánh động mạch tá tụy dưới và động mạch cho quai hỗng tràng đầu tiên tại vị trí này (Hình 3E). Sau khi cắt tụy, tĩnh mạch cửa (PV) và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) được kiểm soát từ đầu tụy. Sau đó, SMA được bộc lộ (Hình 3D). Sau khi đưa quai hỗng tràng đã cắt sang bên phải SMA, Vùng B được kéo từ SMA với lực kéo ngược và được kiểm soát khỏi đám rối thần kinh SMA giữa SMA I và III. Cuối cùng, Vùng A được kiểm soát từ hạch động mạch thân tạng giữa gốc của CHA và SMA I (Hình 3F).


Hình 3: Phẫu tích dựa theo NFT cùng với sự bảo tồn đám rối thần kinh SMA.
  • A, B: Sự tiếp xúc của SMA III (các điểm định hướng phẫu tích) và phẫu tích vùng D (A: cách tiếp cận từ phía bên phải-sau của SMA, B: cách tiếp cận từ phía bên trái-sau của SMA).
  • C: Tiếp cận SMA II (các điểm định hướng phẫu tích) và bóc tách dây chằng Treitz.
  • D: Tiếp cận SMA I (các điểm định hướng phẫu tích).
  • E: Phẫu tích vùng C.
  • F: Phẫu tích các vùng A và B.
  • CHA: động mạch gan chung
  • SMA: động mạch mạc treo tràng trên
  • IPDA: động mạch tá tràng tụy dưới
  • PDJV: tĩnh mạch hỗng tràng gần
  • Areas A, B, C and D: các vùng NFT riêng biệt
  • SMA I, II và III: các vùng đám rối thần kinh SMA không phân nhánh thần kinh (các điểm định hướng phẫu tích)

Phẫu thuật và đánh giá bệnh học

Tổng số 157 bệnh nhân ung thư tụy đã trải qua phẫu thuật cắt khối tá tụy, theo hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia [19] tại Đại học Y Tokyo từ tháng 11/2010 đến tháng 05/2018 đã được đưa vào nghiên cứu này. Bệnh nhân ung thư tụy có thể phẫu thuật và không thể phẫu thuật được loại trừ trong nghiên cứu này. Hóa trị liệu bổ trợ sau mổ đã được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân. Trong số này, 20 trường hợp có nguy cơ cao với bệnh lý nặng kèm theo đã được phẫu thuật cắt khối tá tụy mà không bóc tách các NFT (nhóm không bóc tách NFT). Trong phương pháp này, mạc treo tiểu tràng được phẫu tích dọc theo thành hỗng tràng, bộc lộ móc tụy, IPDA được phân chia ở phía ngoại vi và chỗ chia đôi động mạch quai hỗng tràng đầu tiên. Các NFT xung quanh SMA và đám rối thần kinh SMA được bảo tồn. Trong 59 bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 11/2010 đến tháng 10/2014, cắt bán phần đám rối thần kinh SMA tiếp tục được thực hiện (nhóm cắt bán phần đám rối thần kinh SMA). Trong nhóm này, sự bóc tách toàn bộ đám rối thần kinh của CHA, hạch bên phải động mạch thân tạng và bán phần đám rối thần kinh SMA ở vị trí từ hướng 4h đến 10h đã được thực hiện [7]. Trong 78 bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 12/2014 đến tháng 5/2018, bóc tách dựa theo NFT tiếp tục được thực hiện (nhóm phẫu tích dựa theo NFT). Phẫu tích PV được thực hiện ở tất cả các trường hợp nghi ngờ có sự ảnh hưởng của PV. Trong toàn bộ quá trình phẫu thuật, kính vi phẫu được sử dụng. Kết quả phẫu thuật (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật, quá trình hậu phẫu và tiêu chảy) và các phát hiện bệnh lý đã được so sánh giữa các nhóm này (Hình 3A). Rò tụy sau phẫu thuật được xác định dựa trên định nghĩa của Nhóm nghiên cứu Quốc tế về rò tụy (the International Study Group of Pancreatic Fistula) [20]. Các biến chứng sau mổ khác được xác định dựa trên phân loại Clavien – Dindo [21]. Phát hiện bệnh lý đã được xác định theo phân loại TNM của Liên minh chống Ung thư Quốc tế (International Union Against Cancer) (UICC) [22]. Diện cắt dương tính (R1) được xác định khi có sự xâm lấn trực tiếp vào bất kỳ bề mặt nào trên vi thể [6].

Trong nhóm phẫu tích dựa theo NFT, mỗi bờ của từng vùng được nhuộm bốn màu sau khi cắt bỏ để giúp xác định vị trí của các vùng A-D và sự xâm lần về mặt vi thể đều đã được kiểm tra (Hình 2F). Hơn nữa, sự xâm lấn của khối u, bao gồm sự xâm lấn trực tiếp của khối u và sự di căn hạch bạch huyết, trong từng vùng đều được kiểm tra bệnh lý. Các số liệu bao gồm ngày phẫu thuật và lần theo dõi cuối cùng được thu thập cho từng bệnh nhân. Tổng thời gian sống thêm được tính bắt đầu từ thời gian phẫu thuật đến ngày theo dõi cuối cùng hoặc ngày tử vong và thời gian sống không bệnh tật được tính bắt đầu từ thời gian phẫu thuật đến lần tái phát đầu tiên. Nghiên cứu này được phê duyệt bởi hội đồng đánh giá thể chế của Đại học Y Tokyo (2018-015) và được đồng ý miễn thông báo vì đây là thiết kế nghiên cứu hồi cứu.

Số liệu thống kê

Số liệu được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và các khoảng phần tư. Sự khác biệt trong mỗi nhóm được so sánh bằng cách sử dụng phép thử “Khi bình phương” (chi-squared test) và phép thử Mann-Whitney U-test. Các đường cong Kaplan– Meier được sử dụng để ước tính khả năng sống sót tổng thể và so sánh giữa các nhóm được thực hiện bằng cách sử dụng các bài kiểm tra xếp hạng log (Mantel – Cox). P <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện bằng SPSS phiên bản 24 (IBM).

Còn tiếp…

ORCID

Yuichi Nagakawa, https://orcid. org/0000-0003-1169-8160

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

Uptodate 2021 | Tổng quan điều trị bệnh nhân ung thư di căn não

Có khoảng 30-40% bệnh nhân ung thư sẽ xuất hiện di căn não tại một thời điểm nào đó trong quá trình diễn biến của bệnh. Di căn não ở một bệnh nhân ung thư là một yếu tố tiên lượng xấu. Không có các điều trị đặc hiệu, trung vị thời gian sống thêm chỉ đạt 1-2 tháng..

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *